Диагностика вторичного антифосфолипидного синдрома (АКЛ и АНФ) в сыворотке крови

Описание   |   Подготовка   |  Показания к назначению

Описание анализа

Антитела к кардиолипину (АКЛ) – это аутоантитела, вырабатываемые против одного из фосфолипидов мембраны митохондрий, называемого кардиолипином. Причем они направлены не против самого фосфолипида, а против плазменного аполипопротеина (бета-2-гликопротеина), ассоциированного с кардиолипином. АКЛ относятся к группе антифосфолипидных антител, куда также входит волчаночный антикоагулянт, антитела к бета-2-гликопротеину, протромбину, протеинам С и S и другим антигенам. Они обладают протромбогенным потенциалом, а их присутствие в крови ассоциировано с венозными и артериальными тромбозами и привычным невынашиванием беременности – совокупность этих иммунологических и клинических признаков называется антифосфолипидным синдромом (АФС). Подтверждение диагноза "АФС" основано на выявлении в крови антифосфолипидных антител. Чаще других из них удается определить АКЛ (отчего синдром также называется антикардиолипиновым).

Желательно, чтобы исследование АКЛ было проведено вне эпизода острого тромбоза. Это связано с тем, что на фоне текущего тромбоза возможно транзиторное появление АКЛ, не связанное с наличием антифосфолипидного синдрома. Для дифференциальной диагностики транзиторной и персистирующей продукции АКЛ исследование повторяют через 12 недель.

Так как наличие АКЛ – это не единственная и не основная причина венозных и артериальных тромбозов, проведение анализа не показано во всех случаях тромботического синдрома. Он считается нецелесообразным в группе пожилых пациентов с признаками тромбоза. И, наоборот, исследование показано при тромбозе у молодых пациентов (моложе 50 лет) или тромбозе необычной локализации.

Тест на АКЛ характеризуется высокой чувствительностью, однако его специфичность небольшая. У пациентов с вирусными инфекциями (герпес зостер, ВИЧ), ревматической полимиалгией, гигантоклеточным артериитом, эпилепсией, хореей и некоторыми другими состояниями может быть положительный результат анализа. Как правило, продукция АКЛ при этих заболеваниях – кратковременный и доброкачественный феномен, а при повторном исследовании через 6-12 недель результат становится отрицательным (сохранение положительного результата должно насторожить врача в отношении наличия антифосфолипидного синдрома).

Обнаружение АКЛ является необходимым, но не достаточным критерием для постановки диагноза антифосфолипидного синдрома. К другим обязательным лабораторным критериям относятся волчаночный антикоагулянт и антитела к бета-2-гликопротеину. Как правило, в крови пациентов с ярко выраженными признаками АФС удается выявить все три варианта антифосфолипидных аутоантител. Кроме того, наличие трех вариантов аутоантител ассоциировано с высоким риском тромботических событий в будущем.

Если диагноз "антифосфолипидный синдром" был установлен, нет необходимости в периодическом повторении исследования АКЛ. Исключение составляют случаи, когда непредсказуемо изменяется клиническая картина заболевания и требуется переоценка диагноза. Результат исследования АКЛ может изменяться у одного и того же больного с течением времени, что, однако, не зависит от степени активности заболевания и поэтому не используется для контроля лечения АФС.

В подавляющем большинстве случаев АФС диагностируется у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, наиболее часто – с системной красной волчанкой (СКВ). Такой АФС называется вторичным. Поэтому при обследовании пациентов с СКВ необходим анализ на АКЛ и другие антифосфолипидные антитела для исключения АФС. Обнаружение АКЛ у пациентов без признаков какого-либо аутоиммунного заболевания называется первичным АФС. Первичный и вторичный АФС имеют очень много общих черт, что не всегда позволяет дифференцировать эти состояния на основании клинической картины. Однако дифференциальная диагностика вариантов антифосфолипидного синдрома необходима для интерпретации результатов исследования АКЛ. Так, положительное предсказательное значение (PPV) обнаружения АКЛ у пациента из группы риска по антифосфолипидному синдрому (например, пациентка с СКВ) выше, чем PPV обнаружения АКЛ у пациента без аутоиммунных заболеваний.

Диагностика вторичного АФС имеет некоторые особенности. Присутствие в крови больных с аутоиммунными заболеваниями других аутоантител (в первую очередь, ревматоидного фактора, РФ) может влиять на результат исследования. Наличие РФ приводит к завышению титра IgM-АКЛ и в итоге может отразиться на результате анализа в целом. Поэтому интерпретация результата исследования АКЛ у таких больных проводится с учетом данных о наличии РФ.

Пациенты с АКЛ в сыворотке крови демонстрируют положительный результат RPR-теста на сифилис, так как в этом исследовании в качестве антигена используется комплекс фосфолипидов, включающий и кардиолипин. В таких случаях для правильной интерпретации результата RPR-теста выполняют более специфичное исследование АКЛ.

«Золотой стандарт» выявления антинуклеарных антител (АНА) и диагностики аутоиммунных заболеваний — это определение антинуклеарного фактора (АНФ).

Причина системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) взаимосвязана с повышенной выработкой антител к своим же клеткам и расстройствами в иммунной системе. Аутоантитела к компонентам ядер клеток — антинуклеарные антитела (АНА) — взаимодействуют с антигенами цитоплазмы, с белками ядра клетки и нуклеиновыми кислотами, вследствие чего возникают воспалительные изменения в тканях и органах, выраженное утомление, боли в суставах и мышцах, потеря веса, кожные изменения.

При многих аутоиммунных заболеваниях обнаруживаются АНА, но наиболее характерны для системной красной волчанки (СКВ). У больных системными заболеваниями соединительной ткани более, чем у 90%, встречается АНА, которых насчитывается около 200 видов и объединенных общим названием — антинуклеарный фактор (АНФ)

Важное клиническое значение и определение тактики дальнейшего обследования пациента имеет тип свечения, по которому можно установить мишени антинуклеарных антител.

Основные типы окрашивания: ядрышковый, гранулярный (мелко-/крупно-), центромерный, периферический и цитоплазматический. Каждому типу свечения присущи очень характерные признаки, которые позволяют отличить один вариант от другого.

Гомогенное (диффузное) окрашивание при наличии антител к двуспиральной ДНК и белкам гистонам — характерно для лекарственной волчанки и СКВ.

При периферическом свечении — периферическое распределение хроматина в ядре, связано с антителами к ДНК и специфично для СКВ.

Гранулярное (сетчатое, крапчатое) окрашивание наблюдается чаще, менее специфичное, встречается при большинстве аутоиммунных заболеваний. В данном случае аутоантигенами являются нуклеопротеиновые комплексы в ядре (Sm, PCNA, SS-A, U1-RNP, SS-B антигены).

На смешанное заболевание соединительной ткани указывают очень высокие титры АНФ с крупногранулярным типом свечения.

Нуклеарное (ядрышковое) окрашивание связано с образованием антител к компонентам ядрышка (NOR, PHК-полимераза-1, PM/Scl, U3RNP), выявляется при болезни Шегрена, склеродермии. Иногда АНА увеличиваются и при кожных заболеваниях (пузырчатке, псориазе), при эндокринных заболеваниях (тиреоидите, сахарном диабете 1-го типа, тиреотоксикозе, полиэндокринном синдроме), при беременности, у больных на гемодиализе, после трансплантации органов и тканей.

Центромерное свечение обнаруживают антитела к хромосомным центромерам, что характерно для CREST-синдрома (формы склеродермии).

Антитела к тРНК-синтетазе встречаются при цитоплазматическом типе свечения, в частности к Jo-1, что характерно для полимиозита и дерматомиозита. Характерно такое свечение при первичном билиарном циррозе, аутоиммунном гепатите.

Одновременное выявление разных типов свечения указывает на присутствие разных видов антител.

Мелкогранулярное свечение обнаруживается у здоровых людей чаще при низких, умеренных или высоких титрах АНА, но в норме не должны определяться гомогенные или крупнозернистые типы свечения.

Дальнейшая тактика лечения пациента зависит от оценки результатов типа свечения, согласно им уже разрабатываются и назначаются дополнительные исследования, уточняющие спектр АНА.

Подготовка к сдаче

• предпочтительно выдержать 4 часа после последнего приема пищи;

Показания к назначению

• Диагностика системных заболеваний соединительной ткани.

• Дифференциальная диагностика ревматических болезней.

• Оценка эффективности лечения аутоиммунных заболеваний.

• Наблюдение за течением системных заболеваний соединительной ткани.

• Появление симптомов аутоиммунного заболевания (боли в суставах, длительное повышение температуры, усталость, изменение кожных покровов, потеря массы тела).

• Выявление изменений, характерных для системных заболеваний соединительной ткани (повышение уровня С-реактивного белка, СОЭ, циркулирующих иммунных комплексов).

• Диагностика антифосфолипидного синдрома (необъяснимые тромбозы, бесплодие и повторное невынашивание плода, тромбоцитопения).

• Для оценки риска развития венозных и артериальных тромбозов у пациентов с антифосфолипидным синдромом.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний нет

К какому врачу обратиться?

- Ревматолог

- Терапевт

- Врач общей практики

- Педиатр

- Иммунолог

- Эндокринолог

- Хирург

- Кардиолог

- Невролог

- Акушер-гинеколог

Источники

1. Камышников В. С. Клиническая лабораторная диагностика (методы и трактовка лабораторных исследований): Руководство. – М.: МЕДпресс-информ, 2017. – 720 с.
2. Клиническая лабораторная диагностика: Учебное пособие / Под ред. В.В. Долгова. – М.: ФГБОУ ДПО РМАПО, 2016. – 668 с.
3. Клиническая лабораторная диагностика: Руководство / под ред. В.В. Долгова, В.В. Меньшикова. Т.1. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. –
4. Devreese K, Hoylaerts MF. Challenges in the diagnosis of the antiphospholipid syndrome. Clin Chem. 2010 Jun;56(6):930-40. Review.
5. Ortel TL. Antiphospholipid syndrome: laboratory testing and diagnostic strategies. Am J Hematol. 2012 May;87 Suppl 1:S75-81.
6. Lakos G, Favaloro EJ, Harris EN, Meroni PL, Tincani A, Wong RC, Pierangeli SS. International consensus guidelines on anticardiolipin testing: report from the 13th International Congress on Antiphospholipid Antibodies. Arthritis Rheum. 2012 Jan;64(1):1-10.
7. Chernecky C. C. Laboratory Tests and Diagnostic Procedures / С.С. Chernecky, В.J. Berger; 5th ed. - Saunder Elsevier, 200